ДЕТСКИЙ ВРАЧ        09 апреля 2018        71         0

Педиатрическое определение гипотрофии

Предварительное и послеродовое управление задержкой внутриутробного развития (IUGR) по-прежнему остается одной из основных проблем в перинатологии в 2004 году. Термин задержка внутриутробного роста подразумевает, что рост плода был задержан патологическим процессом во время жизни плода. Идентификация плодов с истинной аномальностью их внутриутробного роста является фундаментальной, но остается сложной.

Эта трудность связана не только с гетерогенным аспектом IUGR, но и с техническими трудностями оценки роста внутриутробного развития, а также отсутствием физиопатологических критериев для распознавания такой аномалии. В последнее время концепция МСГР эволюционировала, и постепенно стало появляться понятие ограничения роста плода. Понятие ограничения роста плода, вероятно, лучше отражает патофизиологию аномалии роста внутриутробного, поскольку она учитывает индивидуальный потенциал роста каждого плода (1).


style="display:block"
data-ad-client="ca-pub-2771990057543993"
data-ad-slot="4162906259"
data-ad-format="auto">

Дети, рожденные с задержкой роста, независимо от того, связаны они или нет с недоношенностью, образуют очень гетерогенную группу из-за этиологии задержек, морфологии ребенка при рождении, его неонатальной патологии и его будущего. в конечном счете. Вероятно, что лучшая идентификация подгрупп, подвергающихся риску, в зависимости от того, будет ли, в частности, ограничение роста, позволит усовершенствовать до- и послеродовой уход за этими детьми.

Педиатрическое определение гипотрофии

Задержка внутриутробного роста и гипотрофия

Гипотрофия плода классически определяется ссылкой на вес ниже статистического предела, заданного антропометрическими опорными кривыми. На самом деле, несколько терминов обычно используются для описания ребенка с низким весом при рождении для гестационного возраста: задержка внутриутробного развития, гипотрофия, дисфункция, а иногда и просто ребенок с низким весом при рождении. Крайне важно приписать каждому термину значение или даже однозначное определение и указать антропометрический размер, используемый в ссылке (вес при рождении или рост, или даже окружность головы).

Задержка внутриутробного роста и гипотрофияГипотрофия плода определяется как небольшой вес для гестационного возраста с учетом веса при рождении менее 5-го или 10-го процентиля распределения веса по срокам беременности и полу. Это же определение можно использовать с размером рождения.

Термин «задержка внутриутробного роста» довольно сдержан для диагностики аномалий развития во время внутриутробной жизни, аномалии, выявленной после ультразвуковых измерений, или даже нескольких последовательных измерений, сигнализирующих о замедлении роста плода. Хотя понятия гипотрофии и IUIN различны, в обоих случаях используются одни и те же статистические пределы, и в литературе эти два термина используются взаимозаменяемо.

Концепция ограничения роста плода

Понятие внутриутробного замедления роста предполагает, что рост плода был задержан патологическим процессом во время жизни плода. В течение многих лет внимание было обращено на необходимость учета генетических, материнских и / или акушерских факторов с целью выявления аномалии развития плода, и постепенно термин ограничения роста плода появился в литературе. ,

Термин ограничение роста плода используется в отношении аномалии внутриутробного роста, определенной не по отношению к среднему весу при рождении, а к теоретическому весу с учетом генетического (или конституционного) потенциала роста плода. Принятие этого понятия подразумевает, что можно определить генетически определенный потенциал роста каждого плода.

Концепция ограничения роста плода

Было предложено несколько решений для оценки генетически обусловленного потенциала роста плода и / или для корректировки веса при рождении по материнским характеристикам. Самый традиционный метод состоит в том, чтобы разделить популяцию на подгруппы на основе характеристик матери и плода, таких как пол, пол и паритет, пол, паритет и этническая принадлежность и т. Д., А затем построить роста для каждой из указанных таким образом подгрупп. Ограничение этого типа метода заключается в том, что эталонная популяция должна быть очень важной, чтобы кривые роста каждой из подгрупп могли быть точно сгенерированы с достаточной точностью.

Другой подход — рассчитать вес ребенка после корректировки на все факторы, которые могут повлиять на вес при рождении. На практике эти статистические модели учитывают ограниченное число факторов, таких как измерения материнства, паритет, пол ребенка, а иногда и этническая принадлежность. Использование этих статистических моделей позволяет идентифицировать новорожденных, которые ошибочно считаются гипотрофными и, наоборот, новорожденными, считающимися эвтрофными, но которые на самом деле меньше ожидаемых из-за их потенциал роста.

Во Франции модель множественной линейной регрессии была сделана из более чем 100 000 родов (исследование AUDIPOG = Ассоциация пользователей компьютеризированных записей в педиатрии, акушерстве и гинекологии) (2). Это позволило выделить 5 переменных, существенно влияющих на вес при рождении: пол, гестационный возраст, порядок рождения, рост и предрасположенность к весу матери. Используя эту модель, например, в 40 недель, вес при рождении, ниже которого ребенок должен считаться имеющим аномалию роста, составляет 2540 г для первой родительницы матери весом менее 50 кг. и размером менее 1,60 м и 3000 г для второго родившегося мальчика матери весом более 60 кг и размером более 1,60 м.

Другим подходом является расчет ожидаемого веса ребенка на основе антропометрических характеристик матерей и оценка наблюдаемого веса ребенка по сравнению с его оптимальным весом. Чтобы оценить ограничение роста плода, некоторые использовали отношение наблюдаемого веса при рождении к прогнозируемому весу при рождении на основе статистической модели, включая обычный вес и размер матери, соотношение и расу, что позволило реклассифицированы как обычно до 41% новорожденных, ранее классифицированных как гипотрофические (3,4)

Заболеваемость ограничением роста плода

Идентификация новорожденных с ограничением роста плода в исследовании AUDIPOG (5) выявила четыре категории новорожденных (рисунок 1): 1) нормальные новорожденные (93,6 % населения), 2) новорожденных, классифицированных как гипотрофические, но которые, учитывая их низкий потенциал, являются «конституционно худшими» (1,1%), 3) гипотрофные новорожденные также классифицируются с ограничением роста (3,9% ) и, наконец, 4) новорожденные, классически считающиеся эвтрофными, но которые, учитывая их высокий потенциал роста, имеют ограничение роста плода (1,4%).

Заболеваемость ограничением роста плода

В общей сложности 2,5% детей были ошибочно классифицированы, если использовалось только обычное определение гипотрофии. Обратите внимание, что такой же подход может быть выполнен для размера рождаемости. Используя этот новый подход, частота ограничения роста плода во Франции близка к 4% и остается стабильной на протяжении многих лет.

Валидация концепции ограничения роста

Авторы, сообщающие данные исследования AUDIPOG, были заинтересованы в частоте артериальной гипертензии у матерей разных категорий новорожденных, как было определено ранее (5). Поскольку высокое кровяное давление и его осложнения являются одной из наиболее распространенных причин нарушения роста плода, гипотеза заключалась в том, что материнская гипертензия была связана с существованием ограничения роста плода, а не наличие гипотрофии, определяемой только по весу при рождении. Процент матерей с гипертонической болезнью среди матерей с конституциональной малой новорожденностью (4,8%) был аналогичен процентным показателям нормальных новорожденных матерей (6,4%).

Валидация концепции ограничения роста

В противоположность этому, процент гипертензивных матерей среди матерей новорожденных с недавно идентифицированный ограничение роста (не SGA) был значительно выше (18%) и был на самом деле похож на матерей новорожденных с гипотрофией и ограничением роста в соответствии с обоими определениями (10%). Эти данные подтверждают концепцию ограничения роста путем обеспечения определенного физиопатологического измерения.

Этиология ограничений роста плода

Снижение газообмена и подача питательных веществ плоду, которое отвечает за ограничение роста плода, может произойти из-за материнской патологии, которая снижает пропускную способность кислорода (например, цианогенное заболевание сердца, курение, гемоглобинопатия) , из-за материнской васкулопатии (например, диабет, высокое кровяное давление, аутоиммунное заболевание) или из-за плацентарных изменений, чаще всего вторичных по отношению к материнской патологии (например, курение, тромбофилия, аутоиммунное заболевание).

Основные этиологии IUGR включают материнские причины и плацентарные и / или пупочные причины (6, 7). Интересно, что в большинстве исследований сообщается, что от 20% до 40% случаев этиология задержки роста неизвестна.

Этиология ограничений роста плода

На самом деле, вероятно, среди них значительное число представлено конституционно маленькими детьми. Следует отметить, что частота различной этиологии неудачи роста не одинаковы у недоношенных новорожденных и новорожденных вперед, в частности, большая частота гипертонии в преждевременной hypotrophe только у новорожденного гипотрофического термина (6).

Одной из задач акушера является выявление среди гипотрофных плодов тех, для кого прогноз изменен враждебной средой внутриутробно, чтобы иметь возможность вмешиваться в наиболее адаптированный способ, а также в то время как по типу терапевтическое отношение. Следствием является идентификация маленьких, но совершенно здоровых плодов, чтобы избежать, наоборот, агрессивного отношения, потенциально опасного для матери и / или плода.

Примерно 40% гипотрофических плодов конституционно малы, но не показывают ограничения роста или специфические патологии. Из-за диагноза гипотрофии эти плоды подвергаются более или менее агрессивным протоколам, и тогда риск ятрогенной недоношенности значительно увеличивается. 20% гипотрофических плодов являются ненормальными и по своей природе малы. К ним относятся, например, плоды с хромосомной аномальностью, инфекцией ЦМВ и отравлением алкоголем матери.

Работа клинициста заключается в том, чтобы признать эти случаи, сообщить родителям и предложить терапевтическое отношение, которое будет продиктовано большей этиологией, чем диагноз гипотрофии плода. Наконец, только 40% гипотрофических плодов подвергаются риску смерти плода в матке и серьезному ограничению роста. Только последняя группа фактически выиграет от более или менее агрессивного акушерско-педиатрического подхода, направленного на предотвращение перинатальной смертности и заболеваемости.

Перинатальные последствия ограничения роста плода

Задержка внутриутробного роста обуславливает множественные перинатальные осложнения, в том числе увеличение внутриутробной смертности плода, недоношенности, смертности и неонатальной заболеваемости. В случае снижения передачи кислорода кислородом и питательными веществами плод перераспределяет потоки крови, чтобы поддерживать основные жизненно важные функции и способствовать развитию жизненно важных органов. Это перераспределение, называемое англо-саксонами «эффектом, избавляющим мозг», ответственным за относительное увеличение притока крови к мозгу, сердцу, надпочечнику и плаценте, отчасти, относительное снижение кровотока к костному мозгу, мышцам, легким, кишечнику и почкам.

Перинатальные последствия ограничения роста плода

Эти физиологические изменения внутриутробно обнаруживаются во время беременности и могут контролироваться, что позволяет диагностировать и контролировать детей с гипотрофией плода. Хотя эти физиологические изменения позволяют выживать плода, они также ответственны за увеличение заболеваемости и неонатальной смертности. Эта неонатальная заболеваемость включает повышенный риск язвенного некротического энтероколита, тромбоцитопении, термической нестабильности и почечной недостаточности (6, 7).

Это перераспределение потоков может быть связано с различными типами IUGR. Еще в 1977 году была предложена морфологическая дифференциация между симметричным и асимметричным ROIU; предполагается, что симметричный IUS связан с ранним случаем беременности (например, хромосомная аномалия, вирусная инфекция, алкогольная интоксикация), асимметричный IUSR предполагается связанным с инцидентом, связанным с уменьшением питательных и газообразных входов и произошедшим в конце беременности.

Эта концепция ограничения роста плода очень интересна в отношении неонатальной патологии. Исключая новорожденных с внутренней гипотрофией типа хромосомной аномалии, симметричные гипотрофные новорожденные преимущественно представлены конституционно здоровыми новорожденными. В этом случае у этих новорожденных повышенный риск развития новорожденных по сравнению с эвтрофными новорожденными. Напротив, дисгармоничные новорожденные, представляющие истинное ограничение роста, значительно увеличили заболеваемость новорожденными.

Руководство гипотрофического новорожденного в родоразрешении должно быть обеспечено компетентной командой, чтобы избежать связывания удушья с новорожденным с хроническим заболеванием плода, тем самым увеличивая риск гипоксической и ишемической энцефалопатии, застойная сердечная недостаточность ишемического происхождения, стойкая легочная артериальная гипертензия, некротизирующий энтероколит и нарушения обмена веществ (7).

Наиболее распространенные новорожденные условия в терминах новорожденных приводятся в таблице I (8). Весьма спорным вопросом в литературе является возможное развитие гипотропного созревания плода, вторичное по отношению к секреции кортикостероидов из-за хронического фетального стресса. Это улучшение созревания дало бы преждевременному ребенку гипотрофию определенное преимущество с точки зрения неонатальной заболеваемости по сравнению с преждевременным эвтрофным. Эта проблема была рассмотрена несколькими авторами (9, 10), которые не обнаружили защитного действия гипотрофии на неонатальную заболеваемость недоношенных детей в возрасте до 30 недель, но, наоборот, увеличение заболеваемость некоторыми патологиями, такими как бронхолегочная дисплазия и ретинопатия недоношенных (таблицы II и III).

Заключение

лучше определить фенотипическое определение гипотрофии плода

Концепция ограничения роста плода позволяет лучше определить фенотипическое определение гипотрофии плода. Вполне вероятно, что лучшая идентификация подгрупп, подверженных риску, в зависимости от наличия или отсутствия ограничения роста плода, позволит уточнить до- и послеродовой уход за этими детьми. Вероятно также, что понятие ограничения роста плода также имеет решающее значение в долгосрочной перспективе судьбы этих детей как в отношении роста веса, так и в отношении развития нервной системы, а также в концепции генетической фингерпринтинга и детерминизма плода. болезни, выявленные во взрослую жизнь (синдром X).


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Поиск по сайту
Поделиться
Свежие комментарии
Реклама